急診清創(chuàng)縫合術(shù)是外科醫(yī)生必備技術(shù)，重視清創(chuàng)可降低傷口感染，減少甚至不用抗生素；重視縫合技術(shù)可減少瘢痕形成，減輕創(chuàng)傷后遺癥。
外科清創(chuàng)的適應(yīng)癥和禁忌癥
適應(yīng)癥：
各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：
- 頭面部傷口，一般在傷后24~48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。
污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。常見外傷的清創(chuàng)時(shí)機(jī)2、無(wú)明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)。3、已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合。4、理想時(shí)間：傷后8h以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12h以內(nèi)。院內(nèi)急救和骨科手術(shù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)止血帶。充氣式止血帶的特點(diǎn)是壓迫面積較廣，壓力均勻，可根據(jù)連接的壓力表隨時(shí)測(cè)定、顯示及調(diào)節(jié)壓力，操作簡(jiǎn)便，安全性較高。分為電動(dòng)充氣式和手動(dòng)充氣式兩種，其中電動(dòng)式充氣止血帶主要用于手術(shù)室，由于其必須使用電源，連接管容易漏氣，攜帶不便，不便于轉(zhuǎn)運(yùn)患者，不推薦院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)或者進(jìn)行檢查的搶救患者使用；手動(dòng)式充氣止血帶，可以通過(guò)手動(dòng)進(jìn)行充氣，且有壓力顯示裝置，便于攜帶，且可監(jiān)測(cè)壓力，可以用于院前急救及患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查過(guò)程。適用于院前或戰(zhàn)時(shí)傷員的自救互救。特點(diǎn)是具有快速自動(dòng)鎖緊和解脫裝置，適當(dāng)增加帶寬，既能快速有效止血，又能減輕對(duì)遠(yuǎn)端肢體的損傷，操作簡(jiǎn)便，使用者單手即可完全操作；但常有壓力不足以壓迫動(dòng)脈，止血不確切，沾血后解扣困難，以及加壓時(shí)皮膚保護(hù)不足導(dǎo)致皮膚銳痛等缺點(diǎn)。僅適用于沒有其他制式止血帶的緊急情況時(shí)使用，以皮帶、領(lǐng)帶、衣袖、床單等快速制成條狀使用。缺點(diǎn)是沒有彈性，使用時(shí)壓力不均勻，易松開脫落，單獨(dú)使用很難真正達(dá)到止血目的，需要與絞桿配合使用以達(dá)到徹底止血。4、戰(zhàn)場(chǎng)急救的戰(zhàn)術(shù)止血帶/絞棒止血帶/旋壓式止血帶國(guó)內(nèi)民用領(lǐng)域陸續(xù)開始使用類似外軍戰(zhàn)場(chǎng)急救時(shí)攜帶的制式旋壓式止血帶。這種止血帶的特點(diǎn)是使用方便，止血效果可靠，便于攜帶，可直接綁扎于衣物袖筒外，不必接觸皮膚而可以直接使用。旋壓式止血帶通過(guò)尼龍自黏帶扣緊后，再通過(guò)絞桿旋轉(zhuǎn)收緊，達(dá)到徹底止血的目的。如果一條旋壓式止血帶不能有效止血，可以在其上再加用一條，以徹底止血。1、大規(guī)模傷亡事件中傷員的肢體出血且救治資源有限。2、由于傷者被困，施救人員無(wú)法明確或者接觸到確切的出血部位。3、嚴(yán)重的肢體出血合并以下任何一種情況：4、有多個(gè)來(lái)源出血，需要緊急止血。5、異物刺穿肢體，導(dǎo)致持續(xù)性出血。6、有爆炸危險(xiǎn)、火災(zāi)、工業(yè)事故或槍戰(zhàn)等不安全的環(huán)境，需要快速脫離不安全的環(huán)境。7、有潛在出血可能，需要預(yù)防低血容量性休克的發(fā)生。8、在鄉(xiāng)村或野外發(fā)生的事故，資源有限，預(yù)計(jì)延遲或無(wú)法常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。9、嚴(yán)重肢體損傷及出血，單手掌不能壓迫的出血。1、上肢出血，止血帶應(yīng)綁扎于上臂中上三分之一處；2、下肢出血，止血帶綁扎于大腿的近腹股溝處；止血帶應(yīng)避免置于前臂、小腿、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或被刺穿的部位。3、院前及院內(nèi)急救時(shí)，盡可能縮短止血帶使用時(shí)間，最長(zhǎng)使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h。4、院前急救時(shí)，止血帶一旦使用則不建議松開，除非得到可以替代的徹底止血的救治。5、止血帶壓力，上肢40kPa（300mmHg）、下肢80kPa（600mmHg）為宜，要能阻斷動(dòng)脈血流。6、使用后應(yīng)記錄時(shí)間，連續(xù)使用1~1.5h，應(yīng)放松5~10分鐘再上。1、絲線：應(yīng)用廣泛，價(jià)格便宜且結(jié)實(shí)，占領(lǐng)大部分手術(shù)縫線市場(chǎng)，但吸收周期超過(guò)1年，屬于不可吸收范圍。2、羊腸線：羊腸線為傳統(tǒng)的可吸收手術(shù)縫線。由于羊腸線本身具有不可克服的缺陷，已逐漸被取代。3、聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯（PGLA）類可吸收縫線：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在臨床上的使用越來(lái)越廣泛。4、膠原蛋白縫合線：取材于高原散養(yǎng)的黑山羊腸衣和內(nèi)臟中提取的膠原蛋白，在吸收時(shí)間上可以很好地控制，且經(jīng)過(guò)**發(fā)明專利聚合、噴絲形成的膠原蛋白線，張力強(qiáng)度上也大大超過(guò)羊腸線，由于線體是提取再合成，可以去除處理遺傳毒素和致敏因子，所以植入體內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)排異和過(guò)敏反應(yīng)，酶解吸收，能根據(jù)人體酶的分泌不同來(lái)控制支撐時(shí)間和吸收期。
1、規(guī)格表示縫線的直徑，0號(hào)線以上，數(shù)碼越大，縫線越粗。如4號(hào)線比1號(hào)線粗，且抗張強(qiáng)度亦越大。一般有1~10號(hào)線。2、0號(hào)線以下，0數(shù)越多，直徑越小，抗張強(qiáng)度越低。使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對(duì)合的一類縫合方法，包括：①單純間斷縫合法：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜及腹膜的縫合。②單純連續(xù)縫合法：每一針均與單純間斷縫合相同，但從縫合開始至結(jié)束只用一條線來(lái)完成。常用來(lái)縫合腹膜、筋膜和子宮肌層等。③“8”字縫合法：又稱雙間斷縫合，由兩個(gè)間斷縫合組成，縫合線在組織深面交叉（內(nèi)8字），縫扎牢固省時(shí)，常用于肌肉、腱膜等的縫合?？p合肌肉時(shí)，注意收線力度不能太大，以免損傷肌肉。④連續(xù)鎖邊縫合法：縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。⑤皮內(nèi)縫合法：用于皮膚縫合，一般使用可吸收縫線，縫線在兩側(cè)皮膚切口內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合，最后縫線埋沒于切口內(nèi)。將縫合組織內(nèi)翻，以保證縫合外表面光滑避免粘連，多用于胃腸道吻合和膀胱縫合。包括：①間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。②連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫(kù)興氏（Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。③連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。④荷包口內(nèi)翻縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。縫合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)光滑及皮膚切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮膚等的縫合，包括：③連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。肌腱損傷患者，如果沒有特殊理由，都應(yīng)做一期肌腱修復(fù)。- 早期肌腱修復(fù)術(shù)：6-12h，24小時(shí)內(nèi)地也可修復(fù)。條件：新鮮、單純玻璃割傷或刀割傷，創(chuàng)面能一期縫合。
- 延期肌腱修復(fù)術(shù)：受傷后24h-3周以內(nèi)，早期技術(shù)原因和創(chuàng)面污染，但不能保證避免感染。
- 二期肌腱移植術(shù)：傷后3周，早期創(chuàng)面污染重，或創(chuàng)面缺損大，不能直接修復(fù)創(chuàng)面，須皮瓣移植修復(fù)，或全身情況差，失去一期或延期肌腱修復(fù)時(shí)機(jī)。必須是創(chuàng)面愈合良好，局部皮膚條件好，關(guān)節(jié)功能尚佳。
1、肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進(jìn)行。2、在無(wú)明顯張力下進(jìn)行肌腱縫合。4、縫合材料必須具備抗拉力強(qiáng)、對(duì)肌腱損傷小、在肌腱愈合前不吸收的特點(diǎn)。5、縫合過(guò)程中要做到無(wú)創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤(rùn)。6、縫合應(yīng)較光滑，不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營(yíng)養(yǎng)，盡量減少肌腱縫線或使線結(jié)露于表面。1、杜絕感染：如果不能避免發(fā)生感染，不應(yīng)在急診情況下修復(fù)肌腱，但須對(duì)暴露于創(chuàng)面的肌腱原位固定，以防攣縮。2、麻醉與止血肌腱修復(fù)必須在無(wú)痛、無(wú)血、無(wú)創(chuàng)的條件下進(jìn)行。3、肌腱修復(fù)的順序：首先做好骨折的固定和關(guān)節(jié)的復(fù)位，而后才能修復(fù)處理血管、神經(jīng)和肌腱的損傷4、理想的創(chuàng)面修復(fù)：是保證肌腱修復(fù)成功的關(guān)鍵。如果需要修復(fù)肌腱，則一期修復(fù)創(chuàng)面不能做游離皮片移植，而采用血供滿意的皮瓣覆蓋。二期修復(fù)，如果有癜痕，則應(yīng)先切除癜痕，用皮瓣修復(fù)，然后再作肌腱移植。
