中國式現(xiàn)代化下醫(yī)保制度改革的5個方向

中國式現(xiàn)代化的特征規(guī)律及其帶來的發(fā)展要求和新的挑戰(zhàn)，也為醫(yī)療保障制度勾畫了新的目標(biāo)。黨的二十大報告在“增進民生福祉，提高人民生活品質(zhì)”中提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，這是對社會保障發(fā)展提出的總體要求和發(fā)展目標(biāo)。

習(xí)近平總書記在黨的二十大報告中提出“中國式現(xiàn)代化是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的社會主義現(xiàn)代化，既有各國現(xiàn)代化的共同特征，更有基于自己國情的中國特色”。社會保障作為中國式現(xiàn)代化的組成部分，同樣兼具各國社會保障的共同特征和中國特色的發(fā)展規(guī)律。所謂各國社會保障的共同特征，即通過社會化的制度安排化解個體因疾病、老年、失業(yè)等帶來的社會風(fēng)險；所謂中國特色的發(fā)展規(guī)律，就需要回應(yīng)“中國式現(xiàn)代化是全體人民共同富裕的現(xiàn)代化”的判斷和要求，以黨的二十大報告提出的“堅持以人民為中心的發(fā)展思想，維護人民根本利益，增進民生福祉，不斷實現(xiàn)發(fā)展為了人民、發(fā)展依靠人民、發(fā)展成果由人民共享，讓現(xiàn)代化建設(shè)成果更多更公平惠及全體人民”為指引。堅持以人民為中心的發(fā)展思想是中國式現(xiàn)代化的根本價值，也是中國社會保障需要始終堅持的“人民立場”“人民群眾獲得感、幸福感、安全感”等價值理念。始終將推動人的自由全面發(fā)展置于現(xiàn)代化建設(shè)的首要位置，是中國式現(xiàn)代化最根本的價值取向。因此，基于中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)特征，中國社會保障的發(fā)展規(guī)律一方面體現(xiàn)在提供社會保護的安全網(wǎng)，兜住人民群眾基本生活需求的底線，減少人民群眾面對各類風(fēng)險的后顧之憂；另一方面體現(xiàn)在中國特色的社會保障更需要強調(diào)公平、共享，減少城鄉(xiāng)之間、人群之間和區(qū)域之間的差異，實現(xiàn)全體國民共享醫(yī)療保障發(fā)展權(quán)益。

此外，中國式現(xiàn)代化為醫(yī)療保障制度提出發(fā)展的目標(biāo)藍(lán)圖，但也將面對諸多挑戰(zhàn)的約束性環(huán)境。首先，“中國式現(xiàn)代化是人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化”，那么如何在地理環(huán)境、自然資源、社會經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)等方面都存在較大差異的廣大土地上，滿足全體人民的醫(yī)療保障需求，需要進行充分而艱難的需求評估和利益調(diào)整，從而實現(xiàn)全體人民共享醫(yī)保改革發(fā)展成果。其次，與人口規(guī)模大相伴隨的是人口老齡化與少子化因素的疊加。2022年末我國60歲及以上人口占比達(dá)到19.8%，其中65歲以上比例占到14.9%，同時全年人口自然增長率由正轉(zhuǎn)負(fù)降至-0.60‰。人口結(jié)構(gòu)的變化將直接影響到醫(yī)療保障制度的收支結(jié)構(gòu)，從而對制度的平衡性和可持續(xù)發(fā)展提出挑戰(zhàn)。最后，經(jīng)濟的快速轉(zhuǎn)型發(fā)展也帶來了各種新就業(yè)形態(tài)和新風(fēng)險需求，針對原有的社會經(jīng)濟環(huán)境下建立的社會保障制度，能否與新的社會需求相適應(yīng)，尤其是人口流動規(guī)模的日益增長、勞動關(guān)系的靈活和非固定化，以及家庭規(guī)?！靶⌒突?、家庭結(jié)構(gòu)“原子化”等，這些都將對社會保障制度的發(fā)展提出新的要求和新的課題。

中國式現(xiàn)代化的特征規(guī)律及其帶來的發(fā)展要求和新的挑戰(zhàn)，也為醫(yī)療保障制度勾畫了新的目標(biāo)。黨的二十大報告在“增進民生福祉，提高人民生活品質(zhì)”中提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，這是對社會保障發(fā)展提出的總體要求和發(fā)展目標(biāo)。具體到醫(yī)療保障中，知來路方能曉未來，厘定制度目標(biāo)需要站在新的歷史起點上回顧醫(yī)保走過的路程，溫故而知新。

我國醫(yī)療保障制度經(jīng)過20多年的發(fā)展，已經(jīng)取得了巨大的成效，實現(xiàn)了最初“廣覆蓋、?；尽钡哪繕?biāo)，“看病貴、看病難”問題也得到根本性緩解。醫(yī)保制度已經(jīng)自“從無到有”走到了“從有到優(yōu)”的階段，制度初建時期以財政大規(guī)模投入、擴大制度覆蓋面和保障人群、建立各項機制等增量改革為主的任務(wù)已經(jīng)基本完成，醫(yī)保制度體系也已經(jīng)基本搭建成型。截至2022年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134570萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。在覆蓋面基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局成立5年來，在支付方式改革、藥品目錄調(diào)整、藥品和耗材集中招標(biāo)采購、基金監(jiān)管、異地就醫(yī)直接結(jié)算、門診統(tǒng)籌、長期護理保險試點等方面也做了大量的增量改革，使醫(yī)保制度更加成熟高效，各項機制穩(wěn)定運行。未來，制度發(fā)展將面臨“增量改革”與“存量調(diào)整”并存，“存量調(diào)整”增加的態(tài)勢。“存量調(diào)整”即結(jié)構(gòu)性改革和完善。這可能會涉及更多的利益分配和調(diào)整問題，甚至?xí)皠幽汤摇?，挑?zhàn)和困難更多，也更需要決策的智慧。中國式現(xiàn)代化為醫(yī)保提出了新的使命和要求，醫(yī)保發(fā)展要以中國式現(xiàn)代化為統(tǒng)領(lǐng)，遵循守正創(chuàng)新、系統(tǒng)集成的原則。守正創(chuàng)新是綱，系統(tǒng)集成是目，綱舉目張。守正是堅守醫(yī)保的根本宗旨和20多年來的成功經(jīng)驗；創(chuàng)新是找短板、查弱項，在體制機制上有所突破。系統(tǒng)集成是改革的策略，需要統(tǒng)籌和整合性思維。在醫(yī)保政策中更加強調(diào)各項政策配套實施，整體推進。在系統(tǒng)集成思維下，摒棄“單兵突進”式的改革做法，統(tǒng)籌內(nèi)部和外部各要素合力。在應(yīng)對結(jié)構(gòu)性改革時，特別要強調(diào)系統(tǒng)集成，強調(diào)醫(yī)保的協(xié)同治理。

黨的二十大報告中提出“健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制，推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，這些論斷明確了醫(yī)保改革的內(nèi)容和方向。因此，未來要以中國式現(xiàn)代化為指導(dǎo)思想，以黨的二十大報告提出的籌資和待遇調(diào)整機制、省級統(tǒng)籌、多層次醫(yī)保有序銜接、大病保險、醫(yī)療救助、異地就醫(yī)直接結(jié)算、長期護理保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理等具體領(lǐng)域為重點，不斷改革和創(chuàng)新。從具體發(fā)展思路上看，應(yīng)進一步完善醫(yī)保的公平性、基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性、協(xié)同性與共識性。

公平性是實現(xiàn)“共同富裕”的基本要求，也是醫(yī)保制度的本質(zhì)特征。首先，要做到“全民參加、全民共享、全民受惠”，這是獲得保障的前提條件。在當(dāng)前，尤其需要重視流動人口、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等靈活就業(yè)群體參保。他們由于戶籍、雇用單位要求等參保限制，會被排除在基本醫(yī)保制度之外，從而成為可能的“漏?！比后w。其次，關(guān)注不同制度、地區(qū)和人群之間不合理差距，即在自然資源、經(jīng)濟基礎(chǔ)等“先天性”因素之外，由后天資源的不公平配置所產(chǎn)生的差異，需要通過醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)均等化等手段，從治理層面逐步縮小差距。此外，重視醫(yī)保的反貧困功能。不可否認(rèn)的是，通過當(dāng)前資助參保，以及基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度疊加等制度安排，在惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面取得了突出的成效，但現(xiàn)有保障制度仍存在精準(zhǔn)性不足、保障待遇銜接不暢、缺乏可持續(xù)性等缺點。因此，隨著脫貧攻堅取得全面勝利，面對全面推進建設(shè)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，要探索和完善農(nóng)村社會困難群體和弱勢群體的醫(yī)療救助制度，特別是在新形勢下三重保障的有效銜接機制。

基礎(chǔ)性包括基本醫(yī)療保險制度內(nèi)部各要素運行及其關(guān)聯(lián)機制，是基本醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)的內(nèi)在要求。如籌資和待遇保障機制的完善，這是醫(yī)保的核心問題，也是最基礎(chǔ)的問題，但長期以來并沒有得到實質(zhì)性解決。以居民醫(yī)保為例，2023年《政府工作報告》指出，5年來，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)從450元提高到610元，這是重要的民生成就。但是，與絕對數(shù)額增長相對應(yīng)的卻是相對數(shù)值增長率的降低，總籌資標(biāo)準(zhǔn)增長率從2016年的14%降至2021年的8.43%。與此同時，同期全國居民人均可支配收入年均增長5.1%，居民收入增長與經(jīng)濟增長基本同步；而同期的醫(yī)療費用增長卻遠(yuǎn)超基金收入和GDP的增速，在疫情發(fā)生之前，僅2019年一年，相比2018年人均衛(wèi)生費用增長近11%，而醫(yī)?；鹗罩У南嚓P(guān)指標(biāo)并沒有一定的規(guī)律性和同頻性。近些年，居民醫(yī)保待遇持續(xù)提高，必然要求籌資的增長；籌資增長又會陷入居民因收入約束而參保能力受限，財政想增加投入又會面臨支撐不足的多重困境。因此，需要關(guān)注居民醫(yī)保繳費與個人和家庭的收入關(guān)系，探索繳費與收入能力掛鉤，進行籌資的結(jié)構(gòu)性調(diào)整而非單一的定額提高補助；明確財政補貼與個人繳費的關(guān)聯(lián)機制；同時，在提高居民醫(yī)?；I資的基礎(chǔ)上逐步縮小職工與居民的醫(yī)保待遇差距。

系統(tǒng)性是基本醫(yī)療保障體系的重要特征。如何構(gòu)建多層次保障體系，特別是如何建立不同層次的銜接機制，這是老問題也是大問題。多層次醫(yī)療保障體系各部分之間定位不同、功能各異、目標(biāo)群體不一。其中，基本醫(yī)保覆蓋所有人群，目標(biāo)是公平普惠；醫(yī)療救助發(fā)揮兜底保障作用；商業(yè)健康保險等補充醫(yī)保定位多元多樣的保障需求。因此，需要明確基本醫(yī)保、大病保險、補充保險、醫(yī)療救助、慈善救助的定位，分項目（基本醫(yī)保的目錄內(nèi)外）、分病種（罕見病、重特大疾病、長期慢性病、健康管理等）、分人群（低收入群體與邊緣群體、中等收入群體、高收入群體）精準(zhǔn)識別保障對象，并建立不同制度的銜接機制。特別是總結(jié)這幾年各地推行的“普惠?！薄盎菝癖！苯?jīng)驗，探索在政府引導(dǎo)下發(fā)揮商業(yè)健康保險的功能，以進一步減輕群眾負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，同時激活多層次醫(yī)療保障體系的市場環(huán)境，發(fā)揮制度保障的系統(tǒng)性合力。

協(xié)同性是指醫(yī)療保障制度之外多方利益主體之間的協(xié)同合作關(guān)系，即醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的合作機制。2016年，“三醫(yī)”聯(lián)動首次被寫進《政府工作報告》，表述為“深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。黨的二十大報告提出“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，將醫(yī)保放在首位，賦予醫(yī)保更多的責(zé)任，也是對“三醫(yī)”提出了更高的要求?！叭t(yī)”協(xié)同治理是“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的運行機制和參與主體的行動策略協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相互支持，從而共同促進深化醫(yī)改目標(biāo)達(dá)成的過程”。其中，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的戰(zhàn)略性購買作用和杠桿作用是“三醫(yī)”協(xié)同治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對長期慢性病、重特大疾病、住院和基層門診服務(wù)等不同疾病種類和醫(yī)療服務(wù)的特點，進行多元復(fù)合式支付方式改革；推進常態(tài)化制度化開展藥品耗材集中帶量采購和藥品價格談判，促進醫(yī)藥價格回歸理性；深化醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，合理提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等費用，逐步提升醫(yī)保價值購買的能力和范圍。

來源 | 中國醫(yī)療保險