一文了解甲狀腺手術(shù)技巧

1、甲狀腺之窗——懸韌帶

甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因?yàn)閼翼g帶。進(jìn)行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離，可達(dá)甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。

2、上動脈

應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)**禁忌）。

3、下極血管

推薦膜內(nèi)結(jié)扎。

4、排鉗

只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。

5、止血

腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。

6、喉返神經(jīng)

麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。

一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。

7、甲狀腺癌

多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界——上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。

1、切口越低越好嗎？

我們知道，頸部切口瘢痕小，是因?yàn)轫樒ぜy、無張力、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因?yàn)轭i根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。

2、弧形切口的問題

弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法：標(biāo)記筆畫線設(shè)計（為了完美切口，有點(diǎn)丟人值得）。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點(diǎn)。

3、辨認(rèn)切開頸闊肌

首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認(rèn)，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。

4、游離皮瓣

作用：便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。

范圍：上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位。

注意：保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點(diǎn)之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？

正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需**限度切開頸白線；瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。

反方：頸白線是**的、**的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮瓣會加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時間，許多時候還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突??？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?  

1、分離胸鎖乳突肌

當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。

注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進(jìn)入肌纖維內(nèi)。仔細(xì)處理與頸前肌群的交通血管。

2、縫扎頸前血管

理由：電凝、結(jié)扎會因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。

縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點(diǎn)縫扎。

順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認(rèn)，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補(bǔ)救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認(rèn)。

推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。

縫扎方法：用鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。

從開始做甲狀腺手術(shù)，就采用頸白線入路，一直以為頸白線入路是最便捷和最合適的。后來發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。

首先位置不好確定，同時頸白線是甲狀腺前組織中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的部位，層次最多，隨甲狀腺大小變化變異最多，從此向兩側(cè)擴(kuò)大最容易走錯層次，而且峽部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不算太難，對于年輕醫(yī)生難度不小。

雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)，但是具體操作時，還是需要瞪大雙眼。到底是這種手術(shù)方式存在問題，還是應(yīng)用不夠合理？在回答這個問題前，讓我們先來掌握經(jīng)典的頸白線入路。

1、確定頸白線位置

對于甲狀腺體積較小或左右對稱者，可以通過喉結(jié)氣管連線和頸前靜脈確定。對于單側(cè)甲狀腺體積巨大，左右明顯不對稱，氣管移位明顯者，常規(guī)方法很難確定。

最簡單的方法就是橫行切開頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群，切開頸前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費(fèi)時間。

2、切開頸白線

先縱形切開頸前肌筋膜中段，向上延長達(dá)切口頂端，下方暫時不切，以防損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時透過半透明的外科被膜，已經(jīng)可以看到甲狀腺峽部，但是也發(fā)現(xiàn)甲狀腺體被胸骨甲狀肌覆蓋。

（此時不要急于切開外科被膜，找到撥云霧而見天日的感覺，現(xiàn)在顯露不夠，事倍功半。）

用手指分離峽部以下氣管前間隙，向下完全切開頸前肌筋膜，如果此時傷及靜脈弓，可用手指擠壓后，左右分別縫扎。

需要橫斷頸前肌的，現(xiàn)在就可橫斷胸骨舌骨?。徊恍铏M斷者可向患側(cè)拉開胸骨舌骨肌，提起患側(cè)胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣，縱形切開其內(nèi)側(cè)筋膜，上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)氣管前間隙，即可安全到達(dá)甲狀腺。

注意兩側(cè)筋膜并非相互連通，而是分別附著于正中線上，只能分別切開。另外沒有向上下完全切開筋膜前，不要試圖用止血鉗經(jīng)小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙，防止出現(xiàn)視野之外的出血。

1、橫斷頸前肌

橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯）。超過肩胛舌骨肌就達(dá)到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行頸血管鞘方向向上切開。

2、探查甲狀腺

無論術(shù)前超聲或CT結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。

同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變，探查對側(cè)不光了解有無病變，更重要的是有無正常甲狀腺。

因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。

3、確定切除方式

依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險、相互有利原則等等。

4、止血

出血風(fēng)險一直伴隨整個甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理，而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。

如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。

如果填塞紗布影響進(jìn)一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。

對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。

胸骨后甲狀腺 對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。

但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。

腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因?yàn)樾毓巧喜糠謸踝×诵毓窍虏糠值耐寺贰Ｒ虼酥灰獙⑿毓巧喜糠殖浞钟坞x，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。

問：上面在說甲狀腺分離的時候?qū)τ诮馄薯樞虿惶宄?，在解剖甲狀腺上動靜脈的時候還是有點(diǎn)困難，希望詳細(xì)介紹一下？

另外，切甲狀腺實(shí)體的時候老師是用電凝還是用線結(jié)扎？我喜歡用電凝，但是在近喉返神經(jīng)入喉地方還是比較膽怯，不知道有沒有什么好方法可以避免？

答：游離甲狀腺上極常用兩種方法。一種是先游離結(jié)扎上動脈，后分離甲狀腺上極，常被性急的醫(yī)生采用，優(yōu)點(diǎn)是痛快。逢山開路，遇水搭橋，爽。

第二種則相反。避實(shí)擊虛，未雨綢繆，穩(wěn)。如果采用第二種方法，應(yīng)該先分離甲狀腺上極外側(cè)，判斷上極是否需要切除。

如果需要緊貼甲狀腺被膜分離側(cè)后方，不用特殊技巧，只要用剝離子慢慢多推兩下即可。然后切斷懸韌帶，鈍性分離懸韌帶后方，可與外側(cè)匯合。

最后在甲狀腺表面分別結(jié)扎切斷上動脈前后支。先扎后斷的方法是以前結(jié)扎上動脈主干，防止血管回縮。分支結(jié)扎不會回縮。切除甲狀腺時，擠切可以使用電凝，排鉗適用結(jié)扎。

只要保護(hù)好甲狀腺后壁被膜和部分組織，喉返神經(jīng)比較安全。電凝會因?yàn)闊醾鲗?dǎo)損傷，此處**先排鉗切開分離，然后結(jié)扎。